Muchos de los diagnósticos psiquiátricos actuales más comunes, como el TDAH, TOC o depresión, corresponden a la estructura de la neurosis obsesiva, descubierta como tal por Freud. Los diagnósticos psiquiátricos se establecen en base a la observación de las conductas, mientras que desde el psicoanálisis hacemos una lectura de la lógica que subyace a los síntomas. Esto nos permite constatar que a veces conductas muy parecidas obedecen a un sentido completamente diferente. Por ejempo, alguien puede ser diagnosticado de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) porque no puede dejar de limpiar o de ordenar compulsivamente su biblioteca. Desde un punto de vista psicoanalítico se trataría de una neurosis obsesiva solo si el sujeto piensa que si los libros están mal ordenados, existe el riesgo de que caigan en la cabeza de alguien y lo maten. El TOC no es necesariamente la neurosis obsesiva.
La estructura de la obsesión implica un pensamiento y una forma de hablar bien precisos caracterizados por las formaciones reactivas, por ejemplo, ser extremadamente generosos para compensar un odio incompatible con la buena imagen de uno mismo. Freud reconoce la enfermedad obsesiva gracias a dos conceptos clave del edificio teórico psicoanalítico: la represión (una fuerza que impide que ciertos recuerdos se hagan conscientes para evitar un conflicto psíquico) y la pulsión (un impulso o tendencia que nace en el cuerpo como consecuencia del impacto de las experiencias de la primera infancia). A menudo la pulsión infantil resulta inconciliable con el narcisismo y el ideal, esto es, con una idea aceptable de uno mismo. Surgen entonces muy tempranamente en el sujeto obsesivo las defensas: vergüenza, culpa, escrúpulos de conciencia etc… Estas defensas solucionan el conflicto desatado por las pulsiones reprimidas, pero lo hacen al precio de grandes limitaciones en la vida.
En principio estas defensas no son vividas como problema, más bien al contrario, halagan el amor propio de la persona, que a menudo se imagina incluso ser mejor que otras. El malestar irrumpe cuando por alguna coyuntura vital la pulsión sexual o agresiva hacen su aparición. Pueden imponerse entonces pensamientos absurdos de que algo terrible va a ocurrirme a mi o a las personas que quiero, culpas insensatas (estoy seguro de que es por mi culpa algo en lo que no he podido tener ninguna influencia) o angustias de tentación (la idea de que voy a hacer algo malo contra mí o contra personas que quiero). También rituales para conjurar el peligro (repetir números, pisar las baldosas de tres en tres) o impulsos torturantes a hacer cosas en contra de mis propios valores e ideales.
Freud capta que la verdadera lógica e inconsciente que opera en el síntoma obsesivo es la defensa frente a la pulsión. En la última parte de su obra va a postular que lo traumático no es tanto un acontecimiento concreto de la vida, sino el exceso pulsional que este ha generado. Este exceso por su propia naturaleza no podrá ser absorbido por los recursos simbólicos del sujeto, dando lugar a los síntomas. En el último Freud la pulsión es lo que Jacques Lacan llamará el goce. El goce es un operador que incluye el placer y también su más allá, el displacer, resultando así un concepto más claro y eficaz en la clínica que el de pulsión.
El mecanismo de la neurosis obsesiva
En la neurosis obsesiva el pensamiento reprimido no se olvida, sino que queda aislado del afecto concomitante. La persona puede así reconocer, sin que se le mueva un pelo, pensamientos horribles que pasan por su cabeza. Este afecto reprimido se traslada al pensamiento, erotizándolo. Es así que el sujeto obsesivo no logra parar de pensar y dar vueltas a dilemas vitales imposibles. A la vez, para sostener su aparente salud mental, el sujeto se impone todo tipo de inhibiciones y limitaciones vitales. Un superyó sádico y feroz lo culpabiliza y lo empuja al sacrificio, a renunciar a sus deseos más genuinos. El goce reprimido se satisface de forma paradójica en este superyo que lo mortifica sin cesar.
Los primeros trabajos de Lacan sobre la neurosis obsesiva remiten a la dialéctica hegeliana del amo y el esclavo. En “Función y campo de la palabra” Lacan señala que un obsesivo puede aceptar trabajar para un amo, quien puede estar encarnado en un jefe, un padre o incluso su partenaire, y renunciar al goce, esperando la muerte de ese amo, postergando su deseo y soñando con un mañana esplendoroso en que se liberaría de las ataduras del presente. Esta estructura trasforma en un trabajo forzado todo lo que hace. Todo es pesado porque no lo hace desde el deseo sino desde el cumplimiento de la demanda del amo de turno. Siempre se las arreglará para instituir un Otro que le prohíba, volviendo el deseo imposible y quedando detenido, con una vida coagulada y sin riesgo. La defensa obsesiva por excelencia es la posición de espera, la postergación y la duda, que lo defienden contra los riesgos de la existencia. Para Lacan, la problemática en la neurosis obsesiva es no elegir, conservar las dos alternativas a la vez sin perder nada. De ahí viene la famosa duda del obsesivo, hecha de oscilación entre dos opciones. Sea en el amor, sea en cualquier ámbito de la existencia, el obsesivo duda.
Mantener el deseo como imposible es el sentido del síntoma en la neurosis obsesiva y es lo que Lacan va a trabajar en los capítulos del seminario 5 dedicados al deseo del obsesivo. En este seminario lacan relee la clínica de las neurosis a partir de dos términos que no se encuentran en Freud: la demanda y el deseo. Lacan define deseo como lo que está más allá de la demanda. Cuando pido al Otro algo concreto en esa demanda se articula también un deseo que no tiene un objeto, que es puro deseo de desear, una fuerza vital que anima la existencia. El avance esencial de este seminario es un estudio sobre la estructura general del deseo que, por su naturaleza, no puede decirse con palabras. La neurosis obsesiva ilumina esta imposibilidad estructural del deseo de decirse y concretarse en un significante o un objeto.
A medida que la persona obsesiva intenta acercarse al objeto de su deseo este deseo se amortigua hasta llegar a extinguirse. Si un sujeto obsesivo se siente intensamente atraído hacia una persona y logra que finalmente lo ame, es muy posible que su atracción decaiga. Este es un modo paradójico de preservar el deseo, lo que da una gran complejidad a esta estructura. El obsesivo se sostiene en el deber, que puede ser deber de reprimirse, pero también, como encontramos en nuestra época, deber de gozar.
Lacan dice que el obsesivo es un Tántalo: a medida que se aproxima al objeto de su deseo, este desaparece de su alcance
Actualidad de la neurosis obsesiva
En esta época de medicalización del síntoma, el diagnóstico de neurosis obsesiva ha desaparecido de las nosografías psiquiátricas. El síntoma se reduce a un trastorno y lejos queda su significación de fracaso de la represión. Todo es sustituido por el determinismo neuronal. Esto concuerda con la tendencia del obsesivo a suturar el inconsciente. El obsesivo rechaza la dimensión del inconsciente, la idea de que sus síntomas quieren decir algo y le conciernen íntimamente. Desconectarse de las preguntas sobre el propio sufrimiento conduce a perder la brújula y el sentido de la vida. La consecuancia es la aparición de un afecto de tristeza. La depresión es probablemente la máscara más frecuente bajo la que podemos encontrar hoy la neurosis obsesiva.
Para los clínicos que nos orientamos por el psicoanálisis es una exigencia ética mantener la actualidad de la neurosis obsesiva y la escucha de la singularidad. Quizá la obsesión ya no se expresa claramente a través de la culpa, la duda o el ritual, o no solamente. Estamos en la civilización de la depresión, que no es un síntoma, no tiene valor metafórico. La depresión es la enfermedad de la renuncia al deseo y del cierre a la dimensión del enigma. Cuando un sujeto borra su división subjetiva y se deja colocar bajo diagnósticos como TDAH, depresivo, impulsivo-compulsivo, oposicionista…, que bloquean cualquier posibilidad de historización, el resultado es el afecto depresivo.
Si una persona siente que sus pensamientos se imponen como extraños, que sus excesos agresivos no se corresponden con sus ideales, que las ceremonias y rituales que debe realizar se conviertan en una necesidad, o cuando percibe que su culpabilidad es totalmente insensata, el psicoanálisis sirve para esclarecer el sentido de esos síntomas, que lo conciernen íntimamente.
El psicoanálisis puede ayudar
La psicoterapia orientada por el psicoanálisis es el tratamiento más eficaz para las diversas manifestaciones de la neurosis obsesiva, porque se dirige a los pensamientos inconscientes que están en la base de las conductas irracionales y no a la eliminación de las conductas en sí. Las manifestaciones obsesivas (ritualización de la vida, aislamiento, inhibiciones y limitaciones vitales) son resultado de una defensa contra pensamientos que resultan perturbadores e incompatibles con los ideales de la persona.
Las fórmulas obsesivas no son erráticas, quieren decir algo. El obsesivo en análisis puede descifrar el sentido de la fórmula absurda que no puede dejar de pensar a partir de los significantes de su historia. Cualquier terapia con una persona obsesiva que se dirija a eliminar sus conductas absurdas sin tener en cuenta su sentido puede simplemente contribuir a cronificar cada vez más la dimensión mortificante de los síntomas obsesivos, que no desaparecerán porque tienen una función de defensa a la que el sujeto no puede renunciar.