EL PSICOANÁLISIS FRENTE AL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

El trastorno borderline o trastorno límite de la personalidad (TLP) es el nombre que las clasificaciones psiquiátricas internacionales le han dado a un conjunto de síntomas caracterizado por un patrón de inestabilidad en las relaciones con otras personas, en la propia imagen y en las emociones, así como un exceso de impulsividad. Con frecuencia el TLP se asocia a las autolesiones, el abuso de sustancias, los trastornos alimentarios y las conductas explosivas o violentas y suele ser diagnosticado en la adolescencia.

La terapia psicológica orientada por el psicoanálisis es especialmente adecuada para tratar para adolescentes diagnosticados con TLP en la medida en que no se orienta por el tratamiento de la conducta problemática sino por apuntar a la causa de los síntomas, siendo sus resultados mucho más estables y transformadores que los de las corrientes psicológicas que no abordan la causa sino solo las manifestaciones del problema.

Qué es el TLP

En realidad, las personas que reciben un diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad no constituyen un grupo homogéneo. La psiquiatría que diagnostica en base a síntomas “visibles” sin escuchar a la persona, tiende a meter en el mismo saco por ejemplo a adolescentes que presentan dificultades importantes de relación con los demás, comportamientos más o menos desestructurados, autolesiones y baja autoestima, cuando en realidad estos síntomas pueden responder a una estructura psíquica de base muy diferente, siendo el tratamiento adecuado en cada caso completamente diferente. Por lo tanto, hay una limitación clara en este tipo de clasificaciones que debemos tener en cuenta a la hora de recibir un diagnóstico.

El diagnóstico de TLP es una creación relativamente reciente que tiene su origen en las aportaciones de los psicoanalistas postfreudianos Kernberg y Kohut, que a raíz de las dificultades que experimentaban con el tratamiento “tradicional” en cierto número de pacientes, establecieron una categoría que llamaron “organización borderline de la personalidad”. Esta categoría se puso de moda en los años 80 y finalmente pasó a ser incluida en las clasificaciones internacionales (DSM y CIE-10), no sin gran controversia hasta la actualidad por la poca solidez del constructo.

Las personas diagnosticadas con TLP a menudo se caracterizan porque su malestar no toma el camino de hacerse una pregunta sino la forma del pasaje al acto, de un tratamiento del malestar a través del cuerpo: conductas adictivas, trastornos alimentarios, autolesiones o violencia, llegando a veces a las conductas suicidas. Podemos leer este tipo de conductas como intentos de dominar, a través de estas prácticas sobre el propio cuerpo o el de los otros, el empuje de una pulsión autodestructiva que no puede ser pasada por la palabra.

Las conductas de riesgo son frecuentes en adolescentes diagnosticados con TLP

Las causas del TLP

Una multiplicidad de factores es propuesta por la psiquiatría y los enfoques cognitivo-conductuales como posibles causantes del TLP: neurotransmisores, predisposición genética, vivencias infantiles, problemas de apego con la madre, malos aprendizajes, entorno familiar inestable (aunque también se da en familias bien estructuradas)

Nuestra hipótesis apunta más bien a la influencia del funcionamiento propio de esta época. Lo social y la subjetividad están íntimamente ligados. Como Freud señalaba en “El malestar en la cultura”, es necesario perder o ceder algo para entrar en lo social: hay un límite a la satisfacción que uno puede obtener. Eso es el fundamento de la civilización. Hoy nuestras sociedades un tanto incivilizadas se caracterizan por un discurso que empuja al exceso, donde todo se puede y hay una dificultad para tolerar la pérdida. Esto se conjuga con un declive del lugar dado a la palabra y la reflexión. A esto hay que añadir siempre los factores personales: una determinada posición subjetiva, que es a donde apuntaremos con el tratamiento.

El TLP se suele diagnosticar en la adolescencia y esto nos debe hacer preguntarnos algo. La llegada de la pubertad confronta al sujeto con la emergencia de la sexualidad, que tiene un punto traumático en el ser humano, separado de la guía que proporciona el instinto animal. En el ser humano, la falta de un instinto que nos guíe hace necesario que ciertos procesos se hayan dado en la subjetividad infantil para poder velar el carácter traumático de la sexualidad en la adolescencia y ofrecer una guía que permita acercarse al partenaire.

En la adolescencia se trata también del proceso de separación de los padres. Hay que perder algo para poder acceder a un nuevo estatus, y pueden aparecer dificultades relacionadas con la dificultad de separarse y perder antiguas seguridades. Podemos tomar los síntomas del TLP como una dificultad en el proceso de asunción de los cambios de la pubertad, y al mismo tiempo como un intento fallido de solución de este impasse.

La anorexia o la bulimia, los cortes en el cuerpo, el abuso de sustancias, la violencia contra el propio cuerpo o el del otro, adoptar conductas de riesgo, serían modos de tratar una angustia insoportable. Es por eso que no conviene atacar frontalmente estos síntomas en tanto no sepamos que tipo de angustia fundamental están tratando de contener.

Amy Winehouse presentaba muchos de los síntomas asociados al TLP

Los síntomas del TLP

Desde un punto de vista psicoanalítico constatamos una clínica del exceso, del cuerpo invadido por una excitación “loca” que hace sufrir mucho a la persona y a sus allegados. La inquietud crónica, el hastío vital y la ausencia de capacidad para tolerar la frustración se hacen muy presentes. Para defenderse de la excitación el adolescente se entrega a ciertos actos que toman un carácter adictivo (sustancias, comida, situaciones de riesgo, objetos tecnológicos…). Las autolesiones como forma de aliviar la angustia son frecuentes y también los ataques de ira que pueden hacer muy difícil la convivencia

Hay en el adolescente diagnosticado con TLP una dificultad de soportar la dificultad inherente a las relaciones, el malentendido que comportan a veces, así como una tendencia a idealizar a las personas que al poco tiempo puede virar al odio por la sensación de no importarle al otro. Los cambios de vida extremos e inesperados son paradigmáticos y son el signo de la desorientación que se sufre en estos casos.

La terapia psicoanalítica es adecuada para tratar adolescentes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad

Por su dificultad añadida en estos casos es más claro que nunca que el dispositivo terapéutico tiene que adaptarse al paciente y no al revés. Es por eso que el tratamiento con protocolos estandarizados resulta totalmente inadecuado aquí. A veces se necesitará medicación, a veces puede ser necesaria la colaboración de la familia.

En estos casos debemos intentar encontrar la coyuntura de desencadenamiento de los síntomas, el encuentro con algo insoportable o en el límite de lo soportable que desencadenó la experiencia del desamparo radical o el vacío. Esto permite enfocar la dirección de la cura hacia un posible reenganche. La lógica del tratamiento será apoyar las soluciones que el adolescente ha encontrado, orientándonos a reducir su impacto patogénico, mientras lo ayudamos a construir otra solución mejor a su angustia, solución que será siempre “a medida” y no estándar.

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